— Touko Aalto

Valinnanvapausesitys on hylättävä

Hallitus toi tänään julki esityksensä sosiaali- ja terveyspalveluiden valinnanvapauslainsäädännöstä. Se ei ratkaise suomalaisen sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän ongelmia. Sen sijaan se on ristiriidassa uudistuksen alkuperäisten tavoitteiden kanssa ja uhkaa viedä järjestelmää taaksepäin. Siksi sitä ei pidä hyväksyä.

Vihreät sitoutuu toteuttamaan koko sote-uudistuksen hallituksen rinnalla, kunhan hallitus sitoutuu kaventamaan terveys- ja hyvinvointieroja eri ihmisryhmien ja alueiden välillä, hillitsemään kustannusten kasvupainetta sekä turvaamaan saumattomat hoivaketjut.

Uudistus olisi vietävissä läpi niin, että luovutaan valinnanvapaudesta pakkoyhtiöittämisineen ja toteutetaan uudistus yhdessä hallituksen ja opposition voimin.

Riittäisi, että hallitus noudattaisi sen omaa hallitusohjelmaa, jossa uudistuksen tavoitteet sekä etenemistapa kuvattiin hyvin. Ensin piti turvata saumattomat hoivaketjut, sitten yksinkertaistaa rahoitus ja vasta lopuksi monipuolistaa palveluntuotantoa sekä lisätä jo nykyisin voimassa olevaan asiakkaan valinnanvapautta.

Hallituksen esittelymateriaaleissa kuvataan soten kulmakivet ja tehdyt muutokset. Käyn ne lyhyesti läpi.

Soten kulmakivet

1. Vahva järjestäjä

Palveluiden järjestämisestä vastaa 18 maakuntaa. Se on merkittävä askel parempaan suuntaan. Mutta 18 maakuntaa on puhtaasti keskustan vaatima poliittinen luku eikä se tule kestämään edes vuosikymmentä. Olisi fiksuinta edetä alusta lähtien 9-12 alueen mallin mukaan, jolloin maakunnilla olisi tuotannollinen ja taloudellinen toimintakyky turvattuna ja uudistus kestäisi aikaa. Numerosta 18 seuraa vuosikymmenen kestävä selvityshenkilöiden työmaa, jossa maakuntien määrää supistetaan ja koko järjestelmä on alkumetreistä lähtien isossa myllerryksessä.

2. Palveluiden integraatio

Palveluiden integraatio edellyttää tiedon liikkumista eri palvelutuottajien välillä. Järjestelmä ohjaa suuruuden ekonomiaan, joka on perusteltua integraation kannalta. Valinnanvapautta ei voi olla ennen kuin tieto liikkuu ajantasaisesti ja se voidaan todentaa.

3. Valinnanvapaus

Asiakaslähtöisyyden korostaminen on myönteinen asia. Kilpailua on hyvä hyödyntää. Ongelma muodostuu siitä, että käytännössä valittavana on vain maakunnan omistamat yhtiöt tai nykyiset yksityisiä- ja työterveyspalveluita tuottavat isot terveyspalvelufirmat.

Pienet ja paikalliset palvelutuottajat ovat käytännössä mukana ensin vain alihankintaketjujen kautta. Ja eikä aikaakaan, ne ovat osa isompaa terveyskonsernia. Raha seuraa potilasta konsernin sisällä. Palveluiden tuotanto ei monipuolistu, se yksipuolistuu.

Jonot saattavat vähentyä isommissa kaupungeissa, jossa palveluntuotantoa on tarjolla enemmän. Suurten kaupunkien ja niiden keskusten ulkopuolella maakunta kantaa vastuun ihmisten palveluista parhaansa mukaan. Markkinamallissa byrokratia sekä yksilöiden ja yhteiskunnan maksamien eurojen määrä kasvavat. Se on tämän terveysbisneksen logiikkaa, siksi markkinamalliin ollaan siirtymässä.

Yksityisillä yrityksillä on myös jatkossa tarve säännellä tarjoamiensa palveluiden määrää. Tämä fakta ei poistu millään valinnanvapaustempulla. Yhtiöiden tarjoamat listat voidaan pitää melko pieninä ja niitä voidaan kasvattaa sen myötä, kun halutun kaltainen asiakaskunta lisääntyy. Esimerkiksi työterveyspalveluita tarjoava yritys voi perustaa sote-keskuksen omille jo olemassa oleville asiakkailleen, jolloin saadaan paljon perusterveitä asiakkaita listoille.

4. Kustannusten kasvun hillintä

Tavoitteena on edelleen sote-kustannusten kasvun taittaminen kolmella miljardilla eurolla vuoteen 2029 mennessä. Tämä on tärkeä tavoite, sillä sote-rahoituksen kriisi on aina myös sote-palveluiden kriisi.

Markkinamalli johtaa kuitenkin kokonaiskustannusten nousuun ja ainoa keino hillitä kustannuksia olisi pitää kiinni uudistuksen alkuperäisistä tavoitteista. Markkinamalli lyö niitä korville, ja kustannukset nousevat.

Kun mennään markkinat eikä kansanterveys edellä, terveimpiä ylihoidetaan ja sairampia alihoidetaan. Tähän ongelmaan ollaan nyt puututtu hallituksen esityksessä rahoituksen kannustimia muuttamalla, mutta ongelmaa on vaikea kokonaan karsia pois. Lopputuloksena kustannukset nousevat ja terveyserot kasvavat.

5. Digitalisaatio

Digitalisaatio on uudistuksen tärkein työväline kustannusten hallitsemisessa sekä palveluiden tuottavuuden lisäämisessä. Palveluiden digitalisoiminen tulee tehdä joka tapauksessa, kun arki digitaloisoituu.

Olennaista tiedolla johtamisessa on se, että on olemassa se tieto, jolla voidaan johtaa. Erilaisten palveluiden rajapinnat, uusien järjestelmien rakentaminen ja niiden yhteensopivuuden varmistaminen ovat valtava urakka. Rahaa ja aikaa palaa.

Toimeentulotuen peruosan maksatuksen siirtäminen kunnilta Kelaan on tähän verrattavissa vain alkulämmittelyä, mutta jo sen osalta oltiin massiivisissa ongelmissa tiedon kulkemisen osalta.


Lausuntopalautteen viisi keskeisintä tulosta

1. Toimeenpano

Valinnanvapauslaki astuu voimaan 1.1.2019, mutta osa maakunnista voi aloittaa puoli vuotta etuajassa, osa puolivuotta jäljessä. Välttämättömistä syistä hitaimmat voivat saada lisäajan. Jousto on periaatteessa hyvä asia, mutta kuinka paljon lisäarvoa tämä pilottijakso tuo jo tehtyjen pilottien päälle.

2. Kerman kuorinta

Tuottajien korvauksia säätelemällä, niitä sanktioimalla tai bonuksia myöntämällä yritetään estää yrityksille edullista asiakasvalintaa eli kermankuorintaa. Lainsäädännöllä estetään se, että tuottajat eivät voi valikoida asiakkaitaan eivätkä nähdä etukäteen, kuka ilmoittautuu asiakaslistalle.

Tämä on lähinnä kömpelö vitsi, joka osoittaa, miten markkinat vievät ja järjestelmä vikisee. Koska suoran valinnan palveluiden tuottaminen tarkoittaa nykyisen terveyskeskuksen kokoista palveluvalikoimaa, palveluita tuottavat joko maakunnan yhtiöt tai maakunnissa toimivat yksityiset isot terveysfirmat.

Nuo terveysfirmat voivat hyödyntää nykyisiä työterveyshuollon asiakaspohjia ja räätälöidä palvelupaketteja nykyisille asiakkailleen ja heidän perheille. Mikään lainsäädäntö ei estä markkinointia, joilla ohjataan valintoja mielikuvamarkkinoinnin kautta. Myös palveluiden sijoittamisella voidaan vaikuttaa asiakkaiden valikoimiseen.

Näin ollen on täysin pötypuhetta väittää, että kermankuorinta voitaisiin estää lailla. Markkinat ovat ovelia ja järjestelmä kömpelö. Se on tosiasia.

3. Tuottajien saama rahoitus

Rahoituksen kriteerejä muutetaan ihmisten hyvinvointi- ja terveysriskiin perustuvaan malliin. Rahoitusmallin pohjana on edelleen nuppikohtainen summa, jossa huomioidaan ikä, sukupuoli, sairastavuus sekä maantieteellinen sijainti. Sitä tehostamaan ja vaikuttavuutta parantamaan on ollut kaiken aikaa tarkoitus lisätä rahoituskannustimia, joilla huomiota kiinnitetään koko hoitoketjun toimivuuteen eli haetaan niin sanottua episodivaikuttavuutta (hoitoketju aina oireen todentamisesta kuntouttamiseen).   

4. Yhtiöt eivät maksa veroja Suomeen

Hallitus on tehnyt asiassa korjausliikkeitä ja julkisen maakohtaisen veroraportoinnin vaatimus on hyvä ja tarpeellinen asia. Ongelmaksi jää yhä se, että yhtiön toiminnan ja verotuksen kannalta monet olennaiset tiedot eivät ole raportoinnin piirissä, kuten voitto/tappio ennen veroja, henkilöstön lukumäärä, oman pääoman arvo sekä muun aineellinen omaisuus kuin käteinen. Näin ollen vaaditut tiedot eivät riitä paljastamaan kaikkia aggressiivisen verosuunnittelun muotoja. Hallituksen tulisi siis täydentää esitystään niin, että yllä mainitut puuttuvat tiedot lisätään raportoinnin piiriin tai otetaan suoraan käyttöön verotusmenettelylain mukainen raportointimalli.   

5. Perustuslaki

Kun rahat ja ohjaus tulevat valtiolta ja tuottajat pakkoyhtiöitetään, maakuntien itsehallinto rajoittuu menopuolen itsehallintoon. Maakuntavaltuutettujen tärkein tehtävä on neuvotella mahdollisimman hyvät valtionosuudet omalle alueelleen.

Hyvin erikokoiset ja tuotannollis-taloudellisesti eri asemassa olevat maakunnat pystyvät tarjoamaan alueensa ihmisille eri tasoisia palveluita. Kun maakunnille ei ole verotusoikeutta, ne eivät voi ottaa velkaa tai kattaa kassavajettaan asiakasmaksuja korottamalla. Ainoaksi keinoksi jää palveluiden rajaaminen ja karsinta.

Se puolestaan eriarvoistaa ihmisiä eri alueiden sisällä sekä niiden välillä. Itsehallinnon toteutuminen, sosiaalisten perusoikeuksien sekä yhdenvertaisuuden puute ovat isoimmat ongelmat perustuslain kannalta. Tilanne voi johtaa siihen, että yhä isompi osa tarjottavista palveluista siirtyy valinnanvapauden ulkopuolelle, jolloin niiden pariin pääsee jonojen ohi maksamalla itse sievoisen summan.


Lopuksi tahdon todeta, että asiakas voi jatkossa tehdä hyvin pitkälti samoja valintoja kuin jo tänä päivänä. Jatkossa valintoihin sitoudutaan vuodeksi ja yhteiskunta kustantaa isomman osan myös nyt maksullisista yksityisen puolen tuottamista palveluista. Jo tänä päivänä ihminen voi hyödyntää palveluseteliä, mutta jatkossa käytössä on aikaisempaa laajempi asiakasseteli. Henkilökohtainen budjetti on uusi ja hyvä asia, sen kautta palveluvalikoima voidaan räätälöidä paljon ja monipuolisia palveluja tarvitsevalle henkilölle vanhus- ja vammaispalveluissa nykyistä paremmin. Jo tälläkin hetkellä ihmiset voivat esittää toiveita hoitavasta lääkäristä, mutta kuten nyt ja tulevaisuudessa, toivotulle lääkärille on luultavasti pidempi jonotusaika.