— Touko Aalto

Valinnanvapauden sudenkuopat

Uudistus ei saa johtaa maksujen  nousemiseen ja palveluiden karsimiseen.

Tulevaisuudessa ihmiset kirjautuvat itse valitsemaansa sosiaali- ja terveyskeskukseen. Asiakkuus kestää vähintään 6 kuukautta. Jos ihminen ei valitse itse omaa sosiaali- ja terveyskeskusta, maakunta asettaa hänen lähimmän keskuksen asiakkaaksi.  

Sosiaali- ja terveyskeskuksesta ihminen saa tarvitsemansa peruspalvelut. Jos hän tarvitsee jotain muita palveluita, keskus arvioi ikään kuin ”portinvartijana” asiakkaan palveluntarpeen. Keskuksen antaman lähetteen, palveluohjauksen tai maakunnan viranomaisen tekemän etuisuuspäätöksen pohjalta ihminen voi sitten päästä valitsemaan valinnanvapauden piirissä olevien palveluiden joukosta itselleen sopivimman.

Sosiaali- ja terveyskeskukset ovat joko julkisia tai yksityisiä, tai periaatteessa jopa kolmannen sektorin ylläpitämiä. Vaikka palveluiden tuottaminen voi olla myös yksityisen tai kolmannen sektorin toimijan ylläpitämää, itse palvelu on aina julkisesti määriteltyä ja rahoitettua. Palveluiden hinnoittelu on läpinäkyvää.

Rahoitus on ajateltu niin, että valtio maksaa maakunnille könttäsumman, joka perustuu maakunnan väkilukuun sekä maakunnan tarpeisiin. Terveys- ja hyvinvointipoliittiset tavoitteet tuovat rahoitukseen vielä pienen porkkanan, jolla toivotaan olevan kannustinvaikutuksia taloudelliseen tehokkuuteen.

Valinnanvapauden vuoksi yksityisen terveydenhuollon käytöstä ei ole mahdollista saada korvausta ja sairaanhoitovakuutuksen korvauksiin kerätyt varat niputetaan valtion sote-kokonaisrahoitukseen.

Kyseessä on professori Mats Brommelsin johtaman selvitysryhmän ehdotus, ei virkamiesselvitys eikä hallituksen poliittinen linjaus. Mutta on sanomattakin selvää, että selvitysryhmän ehdotus toimii sekä virkamiesesityksen ja hallituksen lopullisen linjauksen pohjana.

Kun hallitus tekee lopulliset linjaukset valinnanvapaudesta kesäkuun aikana, toivon todella, että se ottaa huomioon seuraavat seikat:

1. Integraatio.

Koko sote-uudistuksen kantavana ajatuksena on ollut palveluiden integraatio. Niin sosiaali- ja terveyspalveluiden kuin perus- ja erikoispalveluiden osalta. Selvitysryhmän esityksessä sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatio toteutuu, mutta perus- ja erikoisterveydenhuollon osalta ei. Selvitysryhmän esitys on näin ollen hallitusohjelman vastainen. Hallitus näyttää asettaneen periaatelinjauksillaan valinnanvapauden hallitusohjelman edelle ja uhkaa näin vesittää koko uudistuksen keskeisimpien tavoitteiden toteuttamisen. Integraation ohella kustannusten hallinnan ja terveyserojen kaventamisen. Tästä ei pääse yli eikä ympäri.

2. Byrokratia ja kustannukset

Hallituksen tavoitteena on vähentää byrokratiaa ja kustannuksia. Asiakkaan valinnanvapauden lisääminen lisää merkittävästi sekä byrokratiaa että kustannuksia. Kolmen miljardin säästötavoitteeseen ei usko enää kukaan ja pikemminkin nyt keskustellaan siitä, onko kolmen miljardin tavoitteen etumerkki vaihtunut 3 miljardin lisäkustannuksiksi.

Olennainen kysymys on, miten nuo valinnanvapaudesta koituvat lisäkustannukset on tarkoitus kattaa. Ihmisten pelkona on asiakasmaksujen nouseminen ja palveluiden karsiminen. Huoli on aito, etenkin kun asiakasmaksujärjestelmän tulevan uudistuksen kantavana ajatuksena on ihmisen suurempi vastuu omasta hyvinvoinnistaan sekä kustannusten vähentäminen. Suomeksi tämä tarkoittaa asiakasmaksujen nousua.

Valinnanvapauslainsäädännön rakentaminen, ohjaaminen ja valvominen tarkoittavat valtavaa hallinnollista lisätaakkaa ja samalla myös lisää kustannuksia.

On hyvä asia, että selvitysryhmä linjasi niin, että erityisryhmille tarvitaan yksilöllistä ohjausta ja räätälöityä tietoa. Ajatuksena on se, että yhtiöt kilpailevat laadulla, ei hinnalla. Jokainen keskus pyrkii tietenkin pitämään kiinni kynsin hampain asiakkaistaan. Tämä johtaa helposti siihen, että keskukset pitävät asiakkaat tyytyväisinä ja kirjoittavat lähetteitä kalliimpiin jatkotutkimuksiin. Helposti käy niin, että Mehiläisen lääkäri lähettää asiakkaan Mehiläisen erikoislääkärille. Ja kustannukset kasvavat.

3. Palveluiden keskittyminen.

Pienet ja paikalliset hoivapalvelut eivät saa jäädä ylikansallisten jättien jalkoihin eivätkä suuret toimijat syödä pieniä pois markkinoilta. Yksityiset monopolit eivät kuulut markkinatalouteen ja terveeseen kilpailuun. Hallituksen on syytä esittää keinonsa, jolla aitoa kilpailua voidaan ylläpitää ja markkinat pysyvät terveinä.

Sen ohella, että palvelut keskittyvät helposti muutamille toimijoille, ne keskittyvät myös tietyille alueille. Valinnanvapautta voi olla vain silloin, kun on jotain mistä valita. Jos palveluiden tuottajille ei aseteta tiukkoja palveluvelvoitteita, yksityisiä palveluita saa vain suurista kaupungeista ja maakuntakeskuksista. Kaikilla suomalaisilla on oltava yhdenvertaiset mahdollisuudet saada palveluita postinumerosta tai lompakon paksuudesta riippumatta. Odotan hallitukselta esityksiä, joilla tämä tavoite turvataan.

Selvitysryhmän esityksessä todetaan, että sote-keskus voi muodostua eri palveluntuottajista, jotka verkostoituvat tai käyttävät alihankkijoita. Myös muiden valinnanvapauden piirissä olevien palveluntuottajien olisi mahdollista koota palveluitaan yhdessä suuremmiksi kokonaisuuksiksi. Tämän esityksen ongelmana on kokonaisuuden hallinta ja se, että vastuuta ei ulkoisteta ja ulosliputeta alihankintaketjujen kautta.

4. Perustuslaki

Hallituksen on pystyttävä esittämään, miten palveluiden yhdenvertainen toteuttaminen turvataan ja miten viranomaistehtävät voidaan hoitaa yhtiöissä. Tämä ei ole helppo harjoitus.

5. Työntekijät

Maakunta maksaa korvauksen valinnanvapauden piirissä oleville sosiaali- ja terveyskeskuksille niiden asiakasmäärän mukaisesti. Kun asiakas tekee vähintään kuuden kuukauden sopimuksen sote-keskuksen kanssa, on keskuksissa pakko varautua myös siihen, että asiakas valitsee puolen vuoden päästä jonkin toisen keskuksen. Tämä tarkoittaa sitä, että työntekijöiden työsuhteet uhkaavat muodostua pätkiksi ja epävarmuus työn jatkuvuudesta on aina läsnä. Ja jos asiakkaat loppuvat yhdeltä keskukselta, siirtyvätkö työntekijät vanhoina työntekijöinä toiseen yhtiöön?

6. Monikanavarahoituksen purkaminen

Monikanavarahoituksen purkaminen jää selvityksessä puolitiehen. Työterveyshuollon on tarkoitus jatkaa nykyisellään, mikä jättää työssäkäyvälle väestönosalle mahdollisuuden tuplapalveluihin ja ohituskaistoihin sairaanhoidon osalta. Työterveyshuoltoa tulisi kuitenkin kehittää kohti alkuperäistä tehtäväänsä eli työperäisten sairauksien ennaltaehkäisyä ja työympäristöjen terveellisyyden ja turvallisuuden edistämistä. Selvityshenkilöt esittävät, että työterveyden korvausjärjestelmää uudistetaan. Toivottavasti edes tämä tehdään kunnianhimoisesti.

Koulu- ja opiskeluterveydenhuollon osalta selvitys herättää kysymyksiä. Miksi kouluterveydenhuolto ei kuulu sosiaali- ja terveyskeskuksen vastuulle vaan sitä koskee erillinen valinnanvapaus?

Kouluterveydenhuollon tulisi olla tiiviissä kytköksessä paitsi muuhun terveydenhuoltoon, myös kouluihin. Jo nyt kouluterveydenhuoltoon voi syntyä ylimääräinen raja-aita, kun se siirtyy maakuntien vastuulle mutta koulut jäävät edelleen kunnille.

Nyt valinnanvapaus voi synnyttää vielä toisen esteen koululaisten terveydestä huolehtimiselle ja toimivalle yhteistyölle. Opiskeluterveydenhuollossa taas puhutaan ylimenokaudesta. Mitä tapahtuu toimivalle opiskeluterveydenhuollolle ja korkeakouluopiskelijoiden osalta Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiölle (YTHS) sen jälkeen? Toimivaa ei tule rikkoa ja YTHS:n toimintaedellytykset on turvattava. Kaikkien korkeakouluopiskelijoiden tulee saada opiskeluterveydenhuollon palvelunsa YTHS:ltä.

Selvitystyöryhmä ei käynyt läpi esityksessään läpi palveluiden yhtiöittämiseen liittyvää ongelmatiikkaa. Näin ollen minäkin kirjoitan siitä myöhemmin erikseen.